Началась предвыборная кампания кандидатов в президенты Украины. Может быть, кому то нужны идеи для программы, как нам обустроить в госдарстве здравоохранение? Хотелось бы, чтобы хоть кто-нибудь из политиков всерьез заинтересовался этой темой. Кому это интересно - тому посвящаются эти стороки. Может пригодятся…

Прежде чем кратко по пунктам изложить проблемы, а так же краткосрочные и долгосрочные решения, необходимо четко определить понятия и провести различие между отраслью оказания медицинских услуг и системой общественного здравоохранения. Политики редко различают эти понятия.

Всемирная Организация Здравоохранения определяет систему здравоохранения как все виды активности, первичной целью которых является улучшение, восстановление или поддержание здоровья. Это широкое понятие, конечно же, включает в себя предоставление медицинских услуг населения медицинскими работниками и мероприятия, проводимые санитарно-эпидемиологической службой. Но если мы ограничим функции украинской системы здравоохранения только этими вопросами, то мы никогда кардинально не улучшим состояния здоровья населения, поскольку от нашего воздействия ускользнет подавляющее большинство детерминант здоровья: социальных, экономических, культурных, состояние городской среды обитания, планирование и развитие городов и регионов. Именно поэтому Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) делает акцент на важности межсекторного подхода к государственной системе охраны здоровья, в работу которой вовлекаются основные отрасли экономики и социальной сферы. Органы здравоохранения играют координирующую роль в этой, по сути, многоотраслевой системе здравоохранения. Теоретические и практические аспекты данной концепции детально освещены в многочисленных публикациях ВОЗ и движения «Здоровые города» ВОЗ (WHO Healthy Cities Network). Именно поэтому я исхожу из более широкого определения понятия «система здравоохранения».

Проблемы:

1. В государстве фактически отсутствует целостная система стратегического планирования на уровне государства, регионов и местных громад. А ведь именно структуры и процедуры стратегического планирования являются одним из основных механизмов координации деятельности органов власти и распределения ресурсов. Именно в целостных межотраслевых стратегических планах громад, регионов и государства первоначально определяются приоритеты сферы охраны здоровья населения, цели, ответственные министерства и комитеты, отделы, управления, организации…

2. Система отраслевых делегированных полномочий при слабости координирующих структур на практике приводит фрагментированию деловых процессов (бизнес-процессов) на всех уровнях государственной и местной власти. Эта проблема, общая для всех органов исполнительной власти, в полной мере касается и здравоохранения. Без административной реформы, включающей в себя реформу аппарата исполнительных органов власти, невозможно решить проблемы отдельно взятой отрасли.

3. Государственные служащие, в том числе в сфере охраны здоровья, в своем большинстве не имеют необходимых знаний и навыков, которые жизненно необходимы для работы в современной бизнес-среде. Под бизнес-средой подразумевается как прибыльный, так и неприбыльный секторы. Несмотря на некоторые отличия, принципиальные подходы к управлению в обоих секторах одинаковы. Наши же госслужащие зачастую не имеют понятия о функционировании рыночной экономики. Особенно это характерно для традиционно «бюджетных» отраслей: здравоохранения, образования…

4. Наша бюджетная модель планирования и предоставления медицинских услуг населению «им. Н.А.Семашко» не учитывает потребностей пациентов, работая «сама на себя». Сегодня это уже аксиома: наиболее рациональной является модель «управляемого рынка медицинских услуг» (терминология ВОЗ: managed healthcare market). Только эта система, доминирующая в развитых странах OECD, способна оживить важнейший принцип обеспечения качества в системе здравоохранения: «деньги следуют за пациентом». Следует понимать, что управляемый рынок медуслуг может функционировать как в страховой системе, так и в бюджетной. Поэтому фактически мы должны выбирать не между страховой и бюджетной системой, что менее важно, а что более важно, между «нерыночной» и «управляемой рыночной».

5. Расцвет «черного рынка медицинских услуг» (кому это слово режет слух, предлагаю другой термин «серый рынок» - это услуги предоставляемые врачами из госсектора «неофициальным образом» за «неформальную плату»). Теневой рынок медицинских услуг, ускользая от регулирующего влияния государства, извращает мотивацию персонала, лишает пациента гарантий и правовой защиты, а главное качества медицинских услуг.

6. Низкая доступность необходимой медицинской помощи населению, особенно для граждан с низкими доходами. За многие медицинские мероприятия приходится платить…

7. Устаревшая и неэффективная система предоставления медицинских услуг. Это слабая первичная медико-санитарная помощь, что значительно ограничивает возможности профилактической активности среди населения. Это устаревшие технологии в сфере вторичной и третичной медицинской помощи.

8. Слабая подготовка и низкий профессионализм врачей и медицинских сестер. Низкий уровень научной работы среди даже ведущих научных медицинских учреждений. То, что мы считаем своими достижением, в мировой медицинской общественности зачастую является рутинным стандартом.

9. Низкие доходы медицинских работников и слабая их социальная защита.

10. Неблагоприятные демографические тенденции в Украине: постарение населения и сокращение доли трудоспособного населения.

Первоочередные мероприятия

В первые 100 дней президентства не следует делать «резких движений». Более целесообразным представляется привлечение внимания населения к проблемам здравоохранения и демонстрация гражданам Украины готовности прислушаться к их мнению и решить проблемы конструктивно с учетом их пожеланий. Дать возможность экспертам высказаться на широкой аудитории и получить обратную связь от населения.

1. Создание межотраслевого органа для разработки стратегии реформирования государственной системы здравоохранения.

2. Проведение в СМИ компании по информированию населения о целях и задачах этого органа, публикация обзоров и аналитических материалов о состоянии здоровья населения и функционированию отрасли, об опыте зарубежных стран. Можно провести еще одну или несколько передач «по пятницам» с Савиком Шустером (предыдущие не удались) или другим популярным ведущим, но готовить такие передачи нужно более тщательно с привлечением профессионалов здравоохранения.

3. Проведение социологических исследований среди населения с целью определения приоритетов реформирования отрасли.

4. Обработка данных, работа в группах…

5. Поддержка телеканалов, на которых выходят в эфир передачи, пропагандирующие здоровый образ жизни и охрану окружающей среды.

6. Хотя бы незначительное повышение заработной платы медицинским работникам. Это необходимо для положительного восприятия реформ и уменьшения сопротивления изменениям. При этом желательно применять гибкие системы поощрения труда по результатам работы, а не только тарифные сетки, привязанные к должности, стажу, категории…

7. На 100-день предоставить населению Украины концепцию реформ для общественных обсуждений.

Долгосрочные мероприятия

Возможно я забегаю вперед, излагая долгосрочные мероприятия. Ведь их перечень формально должен появиться на «100-й день». Тем не менее, указанные сто дней не должны быть пассивным выслушиванием мнения обывателей, а четким изложением концепции «управляемого рынка медицинских услуг» как наиболее адекватного решения назревших проблем оказания медицинских услуг в государственной системе. Обсуждение этой концепции с населением позволит адаптировать модель к условиям Украины, обогатить ее и избежать наиболее болезненных аспектов реформ. Ниже перечисляются классические компоненты реформ здравоохранения, проверенные на опыте многих стран:

1. Разделение уровней медицинской помощи – первичной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи. Разделение должно сопровождаться созданием самостоятельных хозяйственных субъектов с раздельным бюджетом и источниками получения доходов.

2. Усиление роли и укрепление первичной медико-санитарной помощи, как медицинской помощи «первого контакта». Внедрение модели частичного фондодержания в работу учреждений первичной медико-санитарной помощи.

3. Реорганизация коммунальных бюджетных учреждений в коммунальные некоммерческие предприятия с целью повышения их автономности и более эффективного использования ресурсов. Предусмотреть при их реорганизации создание наблюдательных советов, в состав которых могут входить депутаты, представители исполнительных органов городского совета, профсоюзов, общественных организаций и др.

4. Внедрение программно-целевого метода формирования бюджета. Выработка критериев приоритетности финансирования различных программ.

5. Совершенствование механизмов финансирования учреждений охраны здоровья:

5.1 Если речь идет о бюджетной модели «регулируемого рынка», то здесь будет уместным формирование государственного и коммунального заказа на предоставление населению медицинских услуг за счет средств местных и государственного бюджетов. Планирование деятельности государственных и коммунальных учреждений здоровья необходимо согласовывать с объемами государственного и коммунального заказа на предоставление медицинской помощи населению. Размещение государственного и коммунального заказа следует проводить на конкурсной основе среди лечебно-профилактических учреждений.
5.2 Если речь идет о страховой модели «регулируемого рынка», то необходимо создать новые или наделить необходимыми полномочиями уже имеющиеся организации (больничные кассы, кредитные союзы, страховые компании, фонды…). Эти организации станут субъектами рынка, которые от имени граждан Украины – членов этих организаций будут размещать заказ на медицинские услуги среди лечебно-профилактических учреждений. Конечно же, необходимо принятие соответствующих законодательных актов.

6. Внедрение современных информационных технологий в лечебно-диагностический и управленческий процессы и создание единого информационного пространства. Важным компонентом этих реформ является создание on-line клиент-ориентированных приложений, которые позволят хранить электронные медицинские «карточки» пациента. Европейский союз уже не только провозгласил, но и добился определенного прогресса во внедрении таких систем.

7. Содействие развитию медицинских учреждений, способствующих решению задач городского здравоохранения, вне зависимости от их формы собственности.

8. Подготовка управленческих кадров с целью обеспечения эффективного менеджмента в здравоохранении в современных условиях. Использование в учебном процессе программ ведущих учебных учреждений стран OECD.

9. Создание независимого от МОЗ органа, который будет проводить аккредитацию учреждений здравоохранения. Внедрение стандартов управления качеством серии ISO-9000 в сфере управления охраной здоровья населения. Эти мероприятия необходимы для улучшения управления качеством медицинской помощи.

10. Реорганизация государственной санитарно-эпидемиологической службы. Эта служба создавалась в исторический период, когда главными детерминантами здоровья населения были инфекционные болезни. Приоритеты деятельности этой службы фактически не претерпели существенных изменений до настоящего времени. Сегодня же основными детерминантами здоровья являются социально-экономические факторы, особенности питания и образа жизни, уровень образования, культурные особенности, что требует кардинального пересмотра подходов к управлению общественным здоровьем.

Леонид Волошенко